主　　旨：修正「申請強制汽車責任保險給付相關證明文件」。

依　　據：強制汽車責任保險法第二十五條第二項。

公告事項：

一、請求權人為本國人者：

(一) 請求權人依強制汽車責任保險法（以下簡稱本法）向保險人提出強制汽車責任保險之保險給付申請時，應分別檢具下列文件正本：

１、傷害醫療費用給付

(１) 理賠申請書（表格由保險人提供）。

(２) 請求權人身分證明。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 合格醫師診斷書及視需要之病例相關資料。

(５) 就診之合格醫療院所開立之醫療費用收據或影本加蓋與正本相符及醫療機構收據專用章。

(６) 同意查閱病歷聲明書。

２、 殘廢給付

(１) 理賠申請書（表格由保險人提供）。

(２) 請求權人身分證明。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 依本保險給付標準得開具殘廢等級層級之醫院或醫師所開立之診斷書，及視需要之X光片與病歷相關資料。在離島地區無前述層級醫院者，得檢具合格醫師開具之甲種診斷書。

(５) 同意複檢聲明書。

保險人對於殘廢等級有疑義時，得要求受害人提供甲種診斷書或至經衛生署公告並依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院，予以檢驗查證，所生費用由保險人負擔。

３、 死亡給付

(１) 理賠申請書（表格由保險人提供）。

(２) 請求權人身分證明。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 相驗屍體證明書或合格醫師開立之死亡証明書，及視需要之病歷相關資料。

(５) 請求權人於受害人死亡後所申領之全戶戶籍謄本。

４、請求權人依本法第三十五條第一項請求保險人暫先給付相當於保險給付二分之一之金額時，其應提出之證明文件依第３款之規定；依同條第二項就保險人已審定之殘廢等級請求暫先給付保險金時，其應提出之證明文件，依第２款之規定。

５、受害人死亡，無本法第十一條第一項第二款所定之請求權人時，為其支出殯葬費之人除應備齊第３款第(１)(２)(３)及(４)目之資料外，並應檢具依本法主管機關公告之殯葬費項目及金額之憑證，請求保險人給付。

６、被保險人依本法第三十一條第二項規定請求保險人給付時，除應分別檢具本項各款規定之文件外，並應提供足以證明先行給付之憑證。

(二)  請求權人依本法第四十條規定，請求財團法人汽車交通事故特別補償基金（以下簡稱特別補償基金）給付補償金，應分別檢具下列文件正本：

１、傷害醫療費用給付

(１) 特別補償基金補償金申請書（表格由特別補償基金提供）。

(２) 請求權人身分證明文件。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 合格醫師開具之診斷證明書及視需要之病歷相關資料。

(５) 醫療費用收據或加蓋與正本相符及醫療機構收據專用章之醫療費用影本。

(６) 同意查閱病歷聲明書（表格由特別補償基金提供）。

(７) 未獲有損害賠償義務人賠償之聲明書（表格由特別補償基金提供）。

(８) 汽車交通事故特別補償基金收據暨行使代位權告知書（表格由特別補償基金提供）。

(９) 如經法院民、刑事判決或和（調）解者或經鄉鎮市調解委員會調解者，檢附判決書、和（調）解筆錄或和（調）解書影本。

(１０) 有利於代位求償之證據及文件。

２、殘廢給付

(１) 特別補償基金補償金申請書（表格由特別補償基金提供）。

(２) 請求權人身分證明文件。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 依本保險給付標準得開具殘廢等級層級之醫院或醫師所開立之診斷書及視需要之X光片與病歷相關資料。在離島地區無前述層級醫院者，得檢具合格醫師開具之甲種診斷書。

(５) 同意複檢聲明書（表格由特別補償基金提供）。

(６) 未獲有損害賠償義務人賠償之聲明書（表格由特別補償基金提供）。

(７) 汽車交通事故特別補償基金收據暨行使代位權告知書（表格由特別補償基金提供）。

(８) 如經法院民、刑事判決或和（調）解者或經鄉鎮市調解委員會調解者，檢附判決書、和（調）解筆錄或和（調）解書影本。

(９) 有利於代位求償之證據及文件。

３、 死亡給付

(１) 特別補償基金補償金申請書（表格由特別補償基金提供）。

(２) 請求權人身分證明文件。

(３) 警憲機關處理證明或其他相關證明文件。

(４) 死亡證明書、地方法院檢察署相驗屍體證明書及視需要之病歷相關資料或其他證明文件。

(５) 請求權人於受害人死亡後所申領之全戶戶籍謄本。

(６) 未獲有損害賠償義務人賠償之聲明書（表格由特別補償基金提供）。

(７) 汽車交通事故特別補償基金收據暨行使代位權告知書（表格由特別補償基金提供）。

(８) 如經法院民、刑事判決或和（調）解者或經鄉鎮市調解委員會調解者，檢附判決書、和（調）解筆錄或和（調）解書影本。

(９) 有利於代位求償之證據及文件。

(三)  請求權人依本法第三十六條第一項第三款請求保險人及特別補償基金連帶給付時，除應分別檢具第(一)項及第(二)項規定之文件外，如已自損害賠償義務人獲有賠償者，應提供獲有賠償之憑證。

(四)  請求權人為強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第十九條第一款但書規定因受強制執行，或有權機關依法所為之處分，致其全部金融機構帳戶無法使用者，或因其帳戶被通報為警示帳戶且不得再開戶者，應檢具執行命令、扣押命令或警示帳戶（個人信用報告）之證明文件，並簽具切結書（格式如附件）。

(五)  請求權人為強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第十九條第一款但書規定無法在金融機構開立帳戶者，應檢具足資證明其無法開立帳戶之證明文件，並簽具切結書（格式如附件）。

附件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　切結書

請求權人因下列事項欲領取強制汽車責任保險金申請未禁止背書轉讓劃線記名支票給付，如有不實，願負法律上各項責任。

£１、請求權人因受強制執行，或有權機關依法所為之處分致其全部金融機構帳戶無法使用者。

£２、請求權人因其全部金融機構帳戶被通報為警示帳戶且不得再開戶者。

£３、請求權人無法在金融機構開立帳戶者。

此致    ○○產物保險股份有限公司

立切結書人（領款人）：

　　　　　　代理人：

 
　　　　　　　中華民國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

主任委員　陳　樹