修正「全民健康保險醫療費用審查注意事項」，並自中華民國一百零二年七月二十三日生效。

附修正「全民健康保險醫療費用審查注意事項」部分規定

局　　長　黃三桂

全民健康保險醫療費用審查注意事項部分規定修正規定

第一部　醫院醫療費用審查注意事項

壹、全民健康保險非住院診斷關聯群（Tw-DRGs）案件審查注意事項

二、各科審查注意事項：

(三)、 外科審查注意事項

２３、慢性復發性骨髓炎為高壓氧治療適應症之一，如有符合該診斷者，仍應依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定以專案報經保險人同意後實施。（102/3/1）（102/7/23）

４９、肝臟移植手術審查注意事項：（95/7/15）

(１) 同時符合下列各項條件之醫院，經向保險人報備後，於施行肝臟移植手術時可由該院自主事前審查：（102/7/23）

甲、一年執行量達10例以上之醫院

乙、醫院內需有2位以上具行政院衛生署訂定摘取、移植手術執行資格之醫師

丙、病患臨床狀況符合下列任一項者：

　Ａ、肝實質病變

(Ａ) B型肝炎肝硬化

(Ｂ) C型肝炎肝硬化

(Ｃ) 酒精性肝炎

(Ｄ) 自體免疫性肝炎

(Ｅ) 新生兒肝炎

(Ｆ) 先天性肝纖維化

　Ｂ、膽汁鬱積性肝病

(Ａ) 膽道閉鎖症等（Alagille氏症候群，Byler氏病等）

(Ｂ) PFIC（progressive familial intrahepatic cholestasis）

(Ｃ) 原發性膽汁性肝硬化

(Ｄ) 硬化性膽管炎

(Ｅ) 其他，請於病歷上詳述

ａ、cystic fibrosis

ｂ、nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct

　Ｃ、遺傳代謝疾病導致肝硬化

(Ａ) Wilson氏症

(Ｂ) 肝醣儲積症

(Ｃ) Tyrosinemia

　Ｄ、遺傳代謝疾病導致肝臟以外之症狀

(Ａ) 尿素代謝循環缺陷（urea cycle defect）

(Ｂ) amyloidosis

(Ｃ) 其他，請於病歷上詳述

　Ｅ、肝臟之原發腫瘤

(Ａ) 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma）

(Ｂ) 肝母細胞癌（hepatoblastoma）

(Ｃ) hemangioendothelioma

(Ｄ) 膽管癌

(Ｅ) 其他，請於病歷上詳述

　Ｆ、猛暴性肝衰竭

　Ｇ、再移植

　Ｈ、其他符合AASLD表列之適應症

(Ａ) Budd-Chiari syndrome

(Ｂ) metastatic neuroendocrine tumor

(Ｃ) polycystic disease

(Ｄ) 其他，請於病歷上詳述

　Ｉ、年齡65歲以下【年齡65歲以上（不含65歲）之屍體肝臟移植仍需事前專案申請核准】

丁、病患肝病嚴重程度（適合移植時機），符合下列任一項：

　Ａ、黃疸

(Ａ) 肝實質病變total bilirubin>3mg/dl

(Ｂ) 單純膽汁鬱積性肝病total bilirubin>10mg/dl

　Ｂ、頑固性腹水，積極治療3個月以上無效

　Ｃ、食道靜脈曲張出血發作2（含）次以上

　Ｄ、肝腦病變，Grade2（含）以上，發作2（含）次以上

　Ｅ、肝腎症候群

　Ｆ、凝血功能異常，INR>1.5

　Ｇ、反覆性膽道炎

　Ｈ、生長遲緩，BW<3 percentile

　Ｉ、肝硬化合併肝細胞癌，肝功能Child B（含）以上

(Ａ) 符合Milan criteria

(Ｂ) 符合UCSF criteria

　Ｊ、瀰漫型肝癌（diffuse-type hepatoma）無其他器官轉移。

　Ｋ、肝細胞癌位於門靜脈或肝靜脈旁或大血管旁以傳統方法治療不適合者

　Ｌ、猛暴性肝炎。

　Ｍ、其他特殊適應症，雖無明顯肝功能失常但仍須移植者，請於病歷上詳述

戊、為確保醫療品質，由保險人定期公開自主事前審查醫院及醫師之肝臟移植個案數及存活率資料。（102/7/23）

(九)、 眼科審查注意事項

４、白內障手術：

(１５) 同時執行「水晶體囊內（外）摘除術」及「眼坦部玻璃體切除術」，應依保險人規定辦理，即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則，若「水晶體囊內（外）摘除術」為主手術，應適用論病例計酬相關規定申報；若「眼坦部玻璃體切除術」為主手術，則可沿用原有之申報方式，並適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準手術通則之規定：「一主刀，一副刀」之方式申報。（中央健康保險局90年2月27日健保審字第90006127號函）（102/3/1）（102/7/23）

(十)、 皮膚科審查注意事項

１、照光治療：

(１) 申報原則：病歷應附照片（首次治療前），並依規定註明每次治療日期及劑量，若未註明則保險人不予給付。病情穩定者，同一療程以六次為原則。（97/5/1）（99/7/1）（102/7/23）

(２) 限用於乾癬、皮膚淋巴瘤、白斑、全身性濕疹（51018B、51019B）；尿毒性皮癢症。

(十四)、 復健科審查注意事項

１６、  全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」之定義為：復健專科醫師、或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷，運用物理治療評估工具及技巧，執行相關之檢查及測試，瞭解受檢測者身心及功能狀態，從而判定其意義與預後，以擬定或修正治療計畫。申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」者，應填具物理治療評估表，保險人「物理治療綜合評估表」（詳附表十七）係做為參考範本，仍須配合病歷等相關資料，審查病情需要、診療結果與治療計畫之合理性。（98/3/1）（102/3/1）（102/7/23）

附表七

       　　保險人特約醫事服務機構透析日期及EPO注射紀錄表（102/7/23）

附註：

６、流水號欄請依保險人特約醫事服務機構門診處方及治療明細之流水號碼填字。（102/7/23）

第二部　西醫基層醫療費用審查注意事項

貳、各科審查注意事項：

九、眼科審查注意事項

(四) 白內障手術：

１５、  同時執行「水晶體囊內（外）摘除術」及「眼坦部玻璃體切除術」，應依保險人規定辦理，即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則，若「水晶體囊內（外）摘除術」為主手術，應適用論病例計酬相關規定申報；若「眼坦部玻璃體切除術」為主手術，則可沿用原有之申報方式，並適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準手術通則之規定：「一主刀，一副刀」之方式申報。（中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函）（102/3/1）（102/7/23）

十四、復健科審查注意事項

(十七) 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」之定義為：復健專科醫師、或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷，運用物理治療評估工具及技巧，執行相關之檢查及測試，瞭解受檢測者身心及功能狀態，從而判定其意義與預後，以擬定或修正治療計畫。申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」者，應填具物理治療評估表，保險人「物理治療綜合評估表」（詳附表十六）係做為參考範本，仍須配合病歷等相關資料，審查病情需要、診療結果與治療計畫之合理性。（102/3/1）（102/7/23）

附表六

保險人特約醫事服務機構透析日期及EPO注射紀錄表（102/7/23）

附註：

６、流水號欄請依保險人特約醫事服務機構門診處方及治療明細之流水號碼填字。（102/7/23）

第四部　中醫醫療費用審查注意事項

六、 中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者，若具相關檢驗、檢查設備，且經衛生主管機關登記核可者，得向保險人分區業務組報備實施檢驗（如生化、血液等）項目，經核准後依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準I、西醫及牙醫部分所列檢驗項目及支付點數申報費用。（102/3/1）（102/7/23）